この度はふるさと納税の返礼品に弊社商品をお選びいただきまことにありがとうございます。
弊社が製造販売するスポーツ自転車はその特性上、提携の自転車店を通じて十分な調整点検を行った後にお客様に直接お渡しをしております。
お渡しにあたりまして、お手数ではございますが「お渡しの流れ」をご熟読のうえ、以下のフォーマットより必要事項を記入（※）いただき弊社までお知らせください。 ご協力を心より感謝申し上げます。
※複数台お選びいただきました場合は、お手数ですが各々につきご入力をお願いいたします

お客様情報の入力

ご連絡先

お客様へのご連絡を円滑に進めさせていただくために必要な情報となります。お客様の情報はお渡しが完了するまでの間、弊社および受け取り希望先店舗双方で利用させていただきます。個人情報の取り扱いにつきましてはページ末尾「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。
お名前
（例）山田　太郎（全角入力）
お名前・ふりがな
（例）やまだ　たろう（全角入力）
メールアドレス 半角英数字
携帯の場合はパソコンからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
メールアドレス 半角英数字
確認のため上記のメールアドレスを再度入力してください。
電話番号 入力例：0879491613（半角数字。ハイフン不要）
後日お渡し日時等のご連絡をさせていただきます。日中連絡の取れるご連絡先をご入力ください。
お申し込み番号 半角数字
お申し込み車種

お受け取り店舗について

タイレル取扱店一覧をご確認の上、ご希望の受け取り店舗を第２希望までお選びください。
お受け取り希望店舗（第1希望）
お受け取り希望店舗（第2希望）

XF用追加オプション

XFをお選びいただいたお客様向けの追加オプションです。代金は自転車お受け取り時に直接店舗にお支払いください。
XF用追加オプション（複数選択可能）


FX,FSX用追加オプション

FX,FSXをお選びいただいたお客様向けの追加オプションです。代金は自転車お受け取り時に直接店舗にお支払いください。
FX,FSXは専用のキックスタンドが標準で付属しております
FX,FSX,XF用追加オプション（複数選択可能）

IVE用追加オプション

IVEをお選びいただいたお客様向けの追加オプションです。代金は自転車お受け取り時に直接店舗にお支払いください。
IVE用追加オプション（複数選択可） （税込通常価格：+8,964円）
（税込通常価格：+10,584円）
（税込通常価格：+2,160円）

CX,CXS用追加オプション

CX,CXSをお選びいただいたお客様向けの追加オプションです。代金は自転車お受け取り時に直接店舗にお支払いください。
CX,CXS用追加オプション

RX・フレームカラーおよびフレームサイズ選択

RXをお選びいただいたお客様はカラーおよびフレームサイズを選択できます。ジオメトリー表をご確認のうえお選びください。
RXフレームサイズ
RXフレームカラー お申込み時のカラーをご選択ください。

その他

ご質問やご要望などございましたらご自由にご記入ください。
ご事情によりすぐに車体を引き取ることができな場合は必ず備考欄にご記入ください
記入例：〇月以降の引き取りを希望
ご質問・ご要望など